ࡱ> wyv%` Sbjbj"x"x 8Z@@R8 ,= N%%%%%dt(X*<<<<<<<$t>h@<u-%%--<%%B=333-|%%<3-<33V:@;% 0' a8j.3; <X=0=?;xA/A;A;L+h+J3+<:,L+L+L+<<.3XL+L+L+=----D  Maine Department of Environmental Protection Bureau of Remediation & Waste Management THIS FORM REPLACES Division of Oil & Hazardous Waste Facilities Regulation ALL PRIOR VERSIONS 17 State House Station October 2008 Augusta, ME 04333-0017 Telephone: (207) 287-2651 BIOMEDICAL WASTE GENERATOR REGISTRATION FORM (Pursuant to 38 M.R.S.A. Section 1319(O) and 06-096 CMR 900) Section 1: Registrant Information (This is the entity that owns the facility where biomedical waste is generated.) A. Full Legal Name: FORMTEXT   FORMTEXT   B. Mailing Address:  FORMTEXT   City:  FORMTEXT   State:  FORMTEXT   Zip Code:  FORMTEXT  - - FORMTEXT       Telephone #: ( FORMTEXT  )  FORMTEXT  - Web site URL:  FORMTEXT   Employer Identification Number (EIN):  FORMTEXT   Section 2: Generator Information (This is the specific location where biomedical waste is generated.) Biomedical Waste Generator Registration Number (if previously assigned):  FORMTEXT   Facility Name:  FORMTEXT   Street Address:  FORMTEXT   City: FORMTEXT   State:  FORMTEXT   Zip Code:  FORMTEXT  -  Mailing Address: (If different from Street Address)  FORMTEXT   E. City:  FORMTEXT   State:  FORMTEXT   Zip Code:  FORMTEXT  -  F. Telephone #: ( FORMTEXT  )  FORMTEXT  -  G. If you no longer generate biomedical waste, please check here  FORMCHECKBOX , sign and return this form. Section 3: Primary Type of Facility (Please check only one)  FORMCHECKBOX  A. Blood Bank  FORMCHECKBOX  I. Dialysis Center  FORMCHECKBOX  Q. Nursing Home  FORMCHECKBOX  B. Chiropractor  FORMCHECKBOX  J. Doctors Office  FORMCHECKBOX  R. Outpatient Surgical Ctr  FORMCHECKBOX  C. Clinic  FORMCHECKBOX  K. Emergency Medical Service  FORMCHECKBOX  S. Research Facility  FORMCHECKBOX  D. Clinical Lab  FORMCHECKBOX  L. Employee Health Clinic  FORMCHECKBOX  T. Residential Care Facility  FORMCHECKBOX  E. College/University  FORMCHECKBOX  M. Funeral Home  FORMCHECKBOX  U. Veterinary  FORMCHECKBOX  F. Commercial  FORMCHECKBOX  N. Hospital  FORMCHECKBOX  V. Other (Explain)  FORMTEXT    FORMCHECKBOX  G. Corrections Facility  FORMCHECKBOX  O. Manufacture/Industry  FORMTEXT    FORMCHECKBOX  H. Dentist  FORMCHECKBOX  P. Municipality/School  FORMTEXT   Section 4: Average Quantity of Biomedical Waste Generated/month  FORMTEXT       A. VERY SMALL: Less than 10 lbs. per month on average  FORMTEXT       B. SMALL: 10 lbs. to less than 50 lbs. per month on average  FORMTEXT       C. LARGE: 50 lbs. or more per month on average [Note: For a more detailed description of the wastes subject to regulation, see the DEP Issue Profile on the Biomedical Waste Management Rules or Chapter 900, Section 7 of the DEPs rules.] Section 5: Management of Biomedical Waste A. Is the facility claiming small quantity generator status?  FORMCHECKBOX  Yes  FORMCHECKBOX  No [Note: See Chapter 900, Section 4 of the DEPs rules for guidance.] B. Has the facility developed a written biomedical waste management plan?  FORMCHECKBOX  Yes  FORMCHECKBOX  No Person responsible for biomedical waste management at the facility. Name:  FORMTEXT   Title:  FORMTEXT   Mailing Address:  FORMTEXT   City:  FORMTEXT   State:  FORMTEXT   Zip Code:  FORMTEXT      - FORMTEXT      _ Telephone #: #: ( FORMTEXT  )  FORMTEXT  -  Email:  FORMTEXT   Section 6: Certification By signing this form, I certify that all information is accurate and complete, and that I will comply with all applicable laws and regulations concerning the management of biomedical waste. I am aware that there are substantial penalties for falsification or misrepresentation of information submitted to the Department of Environmental Protection as part of this registration application. Date:  FORMTEXT    FORMTEXT "#,234=>KLQR[ast! " # O l ǼӰӰ{rfhbjhxl>*CJaJh4P>*CJaJhbjCJaJhxl>*CJaJh<CJaJhxlCJaJhxlh DCJaJhxlCJaJh5hxl5CJaJhxlhxlCJaJh5hq5CJaJh55CJaJh5h|s5CJaJh5CJaJh|sCJaJh4PCJaJ'3t ! " # P   w x   @   vgdbj & FgdxlgdxlgdrB$a$gdxlRS     & ' ( f g h r s t u v x ǵϨϜuۜcVۜhJg4CJaJmHnHu#jhJg4hfCJUaJhG>CJaJmHnHu#jhJg4hfCJUaJhJg4CJaJjhJg4CJUaJhvCJaJmHnHu#jhvhvCJUaJhvCJaJjhvCJUaJhxlCJaJh$shxlCJaJh$sCJaJh$s>*CJaJ + , 3 5 6 @ A B D E Q R \ ] ^ h i j k u v  & * 0 2 4 H J L IJĠĎ|tlZ#j(hJg4hfCJUaJh$sCJaJh<CJaJ"jhJg4CJUaJmHnHu#jhJg4hfCJUaJ#j,hJg4hfCJUaJ#jhJg4hfCJUaJhJg4CJaJhxlCJaJhJg4CJaJmHnHujhJg4CJUaJ#jhJg4hfCJUaJ#L R T X Z n p r : < > @    ʸҫҠކ~lҫ~dXOh$s>*CJaJhp;hbj>*CJaJh|sCJaJ#jhBhfCJUaJhxlCJaJ#j*hJg4hfCJUaJh<CJaJh<h<CJaJhBCJaJmHnHu#jhBhfCJUaJhBCJaJjhBCJUaJhJg4CJaJjhJg4CJUaJhJg4CJaJmHnHu/0uvwXYlmwxy#$-.ȼq_#j hBhfCJUaJ#j hBhfCJUaJ#jhBhfCJUaJhBCJaJmHnHu#jhBhfCJUaJhBCJaJjhBCJUaJh|sCJaJh$shbjCJaJh$sCJaJh$s>*CJaJhp;hbj>*CJaJhbjCJaJ%vwZ[de678wxgdp;^gd|s & Fgdbj`gdbj h^h`gdV gdbjgd|s & Fgdbjgdxl.89:<=KLVWXbcv?@JKUVWYZhisŨr#jhBhfCJUaJ#j hBhfCJUaJ#j hBhfCJUaJh$sh$sCJaJ#j@ hBhfCJUaJhbjCJaJhBCJaJmHnHujhBCJUaJ#j hBhfCJUaJhBCJaJ&stu 678@ļ̴ᴢᴐ̀tbtVh<h<>*CJaJ#jh=!hv/tCJUaJjh=!CJUaJh=!CJaJh$sCJaJ#j0hBhBCJUaJ#jhJg4hBCJUaJhBCJaJh<CJaJh|sCJaJhbjCJaJhBCJaJmHnHujhBCJUaJ#j,hBhBCJUaJ!@AE]vwyzƴƩƇƩweZhW9hW9CJaJ#jhBhfCJUaJh`rCJaJhrBCJaJ#jhBhfCJUaJhW9CJaJhgCJaJhW9h<CJaJ#j.hBhfCJUaJhBCJaJjhBCJUaJhp;CJaJh<h<>*CJaJh<CJaJh$s>*CJaJ!  !%5679:HIJOfhiwxyz~ξ٬ΤٜيmΤ[#j`hBhfCJUaJ#jhBhfCJUaJhW9hW9CJaJ#jvhBhfCJUaJh`rCJaJhrBCJaJ#jhBhfCJUaJhW9CJaJhgCJaJhW9h<CJaJhBCJaJjhBCJUaJ#jhBhfCJUaJ#giu$FHJLnp/0gd]$^gd]$ PP^P`PgdW9gdp;  679:HIJOhjkyz{}k#jhBhfCJUaJ#j6hBhfCJUaJ#jhBhfCJUaJhW9CJaJ#jLhBhfCJUaJhW9hW9CJaJ#jhBhfCJUaJhrBCJaJhW9h<CJaJhBCJaJjhBCJUaJ*{|!"%&4٢~#jhBhfCJUaJ#j hBhfCJUaJhW9hW9CJaJ#jhBhfCJUaJhW9CJaJ#j hBhfCJUaJjhBCJUaJhrBCJaJhW9h<CJaJhBCJaJ*4567LMWXYstvwº›~ِvn\ِvvnº#jhBhfCJUaJhW9CJaJhrBCJaJ#jhBhfCJUaJhW9h<CJaJhfCJaJmHnHu#jlhfhfCJUaJhfCJaJjhfCJUaJhW9hW9CJaJhBCJaJjhBCJUaJ#jhBhfCJUaJ  "&(DFHJR`bdhjBDHJɽɛɛɽyg_Wh|sCJaJhW9CJaJ#jhfhfCJUaJhfCJaJhW9CJaJ#jRhBhfCJUaJhrBCJaJ#jhBhfCJUaJhBCJaJjhBCJUaJhW9hW9CJaJhfCJaJmHnHujhfCJUaJ#jhfhfCJUaJJL\^f@jtv 468BDFŽřŽܑ܉ŽwřŽܑ܉ŽeřŽ#jhfhfCJUaJ#jhfhfCJUaJh<CJaJh=!CJaJ"jhfCJUaJmHnHu#jhfhfCJUaJhfCJaJjhfCJUaJhW9h<CJaJhW9CJaJhv>*CJaJhW9>*CJaJh!N>*CJaJ'F|t)*+:;Eາ಺າ|಺jາ#jj hfhfCJUaJ#jhfhfCJUaJ#j~hfhfCJUaJ#jhfhfCJUaJhfCJaJjhfCJUaJhv>*CJaJh<>*CJaJh(CJaJh<CJaJh]$CJaJh<CJaJhW9CJaJ&0tu23|}lnt!u!v!PPPPgdek8^8gd< & Fgd<gd< ^`gd<EFG%&'z{024IJĠĎtb#j%hfhfCJUaJ#jP%hfhfCJUaJhekCJaJ#j4$hfhfCJUaJ#j#hfhfCJUaJ#j!hfhfCJUaJhfCJaJh<CJaJhfCJaJmHnHujhfCJUaJ#j hfhfCJUaJ%4>@BDXZ\fhjln   "$ڞڰtb#j'hfhfCJUaJh<h<CJaJ#j0'hBhfCJUaJhfCJaJmHnHu#j&hJg4hfCJUaJh<CJaJh<CJaJhekCJaJ#j@&hfhfCJUaJhfCJaJjhfCJUaJ"jhfCJUaJmHnHu&s!t!u!}!~!!!!!!!!!!!PNPOPPPSPTP^P_P`PPPPPPP°ʣ‘ʏƒ{i\hfCJaJmHnHu#jb*hfhfCJUaJhfCJaJjhfCJUaJU#jP)hG>hG>CJUaJhG>CJaJmHnHu#j(hG>hG>CJUaJhG>CJaJjhG>CJUaJh{*CJaJhekCJaJhv>*CJaJhek>*CJaJh(CJaJ$   FORMTEXT   Owner or Authorized Employee (Please type or print) Title Signature: ____________________________________________ If you are a legal corporation, include a copy of your Information Summary Sheet, available from the Secretary of States web site at  HYPERLINK "http://icrs.informe.org/nei-sos-icrs/ICRS" http://icrs.informe.org/nei-sos-icrs/ICRS All Registrants please remember to include the appropriate fee: First-year Registration fee for all Generators = $50 Annual Renewal fees: Very Small = $25 Small = $50 Large = $500. Thank you.     Biomedical Waste Generator Registration Form revised October 2008 PPPQbQcQQQQQQQQQQQQR-R>RHRVRZRRRRRRRRRRRRRRRRRRSSSSܺܵ歨}rnhvh<hvCJaJhvCJaJhv/tjhv/tUh<hp;5 h=!5 h(5 h D5 h<5h<h{*5 hrB5hphEF0J5jD+hphEF5Uh(hEF5jhEF5U hEF5 h(5h(CJaJh{*CJaJ+PQQQQ>RsRRRRRRRRRRSSSSSgd!N$a$gd{*gd{* ^`gd{*SSh<hp;56&P1h:p=!/ =!"#$h% DText35> DText1C DText2P DText3 xDText4 DText5 - tDText6zDText9 DText10 - D> DText115 DText120 DText13: $DText14W DText15> zDText16 DText17 - DText18C DText19; zDText20 DText17 - zDText9 DText10 - vDeCheck27tDeCheck1tDeCheck9vDeCheck17tDeCheck2vDeCheck10vDeCheck18tDeCheck3vDeCheck11vDeCheck19tDeCheck4vDeCheck12vDeCheck20tDeCheck5vDeCheck13vDeCheck21tDeCheck6vDeCheck14vDeCheck22DText21 tDeCheck7vDeCheck15DText224 tDeCheck8vDeCheck16DText234 vDText24vDText25vDText26vDeCheck23vDeCheck24vDeCheck25vDeCheck26DText27S DText27S DText27S DText27S zDText28 vDText29vDText30zDText9 DText10 - DText31< DText34 DText33N DText326 DyK *http://icrs.informe.org/nei-sos-icrs/ICRSyK Thttp://icrs.informe.org/nei-sos-icrs/ICRS@@@ NormalCJ_HaJmH sH tH DA@D Default Paragraph FontRiR  Table Normal4 l4a (k(No List6U@6 EF Hyperlink >*B*ph4@4 !NHeader  !4 @4 !NFooter  !H"H `r Balloon TextCJOJQJ^JaJ@Z3t!"#Pwx~wxIJbc<=` Z T     ` a LM  :;de~GHcd;<'(h<=>A0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@00@0@0@0@0@0 0 0@0@0@0@0 0@0 0@0 0@0@0@0 0@0@0@0000@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@00@00@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0 0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@00@0@0@00@0X00@0X00@0X00@0X00@0@0@0X00 3t!"#Pwx~wxIJbc` Z T     ` a LM  :;de~GHcd;<'(h<A@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@ 0@ 0@0@0@0@0@ 0@0@ 0@0@ 0@0@0@0@ 0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@ 0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0 0LZ00 0L QQQT L .s@{4JFE4PSS !"#%&'*,v0PS$+S'fgsu +5ADQ]hjv|>J8DuGO[`nz +5  # = M a q  2 B [ k  3 C U e x  ) F R  a m s z8HO_(|[fruE)x}%@FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFG G G G G G G G G G G G G G G G G G G FG G FG G FFFFG G G G FFFFFFFFFFFFFX<Text1Text35Text2Text3Text4Text5Text6Text9Text10Text11Text12Text13Text14Text15Text16Text17Text18Text19Text20Check27Check1Check9Check17Check2Check10Check18Check3Check11Check19Check4Check12Check20Check5Check13Check21Check6Check14Check22Text21Check7Check15Text22Check8Check16Text23Text24Text25Text26Check23Check24Check25Check26Text27Text28Text29Text30Text31Text34Text33Text323Qj>8On ; a 3 [ 1 U x  F a z8NfzA  !"#$%&'()*+,-./0123456789:;gv,Ei}vHa $ N r  C l  D f *  t I`vFyAŲ<cƲ<TMDz<Ȳ<fɲ<eʲ<}˲<T) ) 2 A1 8 8 A=*urn:schemas-microsoft-com:office:smarttags PlaceType=*urn:schemas-microsoft-com:office:smarttags PlaceName9*urn:schemas-microsoft-com:office:smarttagsplace8*urn:schemas-microsoft-com:office:smarttagsCity9*urn:schemas-microsoft-com:office:smarttagsState>*urn:schemas-microsoft-com:office:smarttags PostalCode h >Az) = N Q  2 C F " 3 D G >A3333333333333333v,5EQij}>8vHOan;  $ ; N a r  2 C [ l  3 D U f x  * F  a t y ~ z8IO`fvFyz<<&"%;;<<A>AqhEJ83^"exL+WoL'88^8`o(. ^`hH.  L ^ `LhH.   ^ `hH. xx^x`hH. HLH^H`LhH. ^`hH. ^`hH. L^`LhH.88^8`o(. ^`hH.  L ^ `LhH.   ^ `hH. xx^x`hH. HLH^H`LhH. ^`hH. ^`hH. L^`LhH.88^8`o(. ^`hH.  L ^ `LhH.   ^ `hH. xx^x`hH. HLH^H`LhH. ^`hH. ^`hH. L^`LhH.^"eWoqhE`        `F                65g5 *l W9{*Jg4[R>rBdSH{9JP9\:^fekxl#to$s}sv/t<3`rV < B<"5EF!N$p;|sv(v4Pq]$=!bjkG>lZ(<J D]@(fx1((pwww w www*@`@` `@```4@``@@`@UnknownGz Times New Roman5Symbol3& z Arial5& zaTahoma"1h&&&[ +[ +!x4d2QHX ?v*,Maine Department of Environmental ProtectionKaren M. AndersonKaren M. Anderson   Oh+'0 8 T`    0Maine Department of Environmental ProtectionKaren M. Andersonbwgregistrationform.dotKaren M. Anderson2Microsoft Office Word@ @«E"@`8@`8[՜.+,D՜.+,l( hp  State of Maine, DAFS+ ' -Maine Department of Environmental Protection Title 8@ _PID_HLINKSAY*http://icrs.informe.org/nei-sos-icrs/ICRS  !"#$%&'()*+,-/0123456789:;<=>?@ABCDFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ[\]^_`abcdeghijklmopqrstuxRoot Entry F a8zData .a,1TableEAWordDocument8ZSummaryInformation(fDocumentSummaryInformation8nCompObjq  FMicrosoft Office Word Document MSWordDocWord.Document.89q